Dr. Roberto Battistella
Doença pode estar relacionada a fatores de risco, muitas vezes envolvidos com hábitos de vida. Saiba quais os sintomas e tratamentos
A neuropatia óptica isquêmica, como seu nome já nos diz, é uma isquemia do nervo óptico que causa uma perda aguda da visão. O mecanismo da doença está relacionado a uma insuficiência circulatória que sofre a influência de inúmeros fatores de risco. O nervo óptico tem o importante papel de conduzir impulsos visuais do olho para o cérebro, onde são interpretados nas áreas relacionadas com a visão.
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Tipos de neuropatia óptica isquêmica
Anatomicamente, a neuropatia óptica isquêmica pode ser dividida em duas formas formas:
- Neuropatia óptica isquêmica anterior: apontada pelas suas iniciais “NOIA”, onde o problema ocorre na papila óptica (parte anterior intraocular do nervo óptico). É a forma mais comum e a perda visual se associa com a presença de edema de papila na fase aguda da doença (inchaço do nervo óptico);
- Neuropatia óptica isquêmica posterior: apontada pelas suas iniciais “NOIP”, a isquemia afeta a parte posterior do nervo óptico, que está atrás do olho (chamada de porção retrobulbar do nervo). É uma doença rara, algumas vezes associada com intercorrências operatórias de cirurgias não oftalmológicas (como cirurgia cardíaca e cirurgia da coluna) e algumas condições que inflamam vasos sanguíneos (como a arterite de células gigantes).
Por sua vez, a neuropatia óptica isquêmica anterior (NOIA) é dividida em duas formas:
- NOIA não arterítica (ou NOIA-NA): equivale a mais de 95% dos casos;
- NOIA arterítica (ou NOIA-A): embora menos frequente, é uma forma grave e perigosa da doença, considerada uma emergência oftalmológica.
Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NOIA não arterítica)
Essa é a forma mais comum da doença, que acomete a parte da frente do nervo óptico. Geralmente, atinge pessoas com mais de 50 anos e está relacionada a alguns fatores de risco sistêmicos, como pressão alta, diabetes, aterosclerose, alterações do colesterol, ronco e apneia do sono. Alguns medicamentos também podem contribuir para o desenvolvimento da doença. Sempre que estiverem presentes, estes fatores de risco precisam ser adequadamente abordados e controlados.
Pacientes com NOIA não arterítica possuem um fator de risco local (ou seja, no próprio olho) de extrema importância: eles têm um disco óptico pequeno (o chamado disco-de-risco). O disco óptico, ou papila óptica, é o local por onde saem do olho todas as fibras nervosas da retina para formar o nervo óptico. São aproximadamente 1,2 milhão de fibras nervosas saindo por um orifício atrás do olho de aproximadamente 1,5 mm de diâmetro. Nos pacientes com NOIA não arterítica, o disco óptico menor acarreta mais aglomeração e maior competição por espaço entre as fibras nervosas e os vasos sanguíneos. O disco-de-risco torna, então, esta porção do nervo óptico mais suscetível a isquemia.
Nessa forma da neuropatia óptica isquêmica, normalmente o paciente perde a visão de uma forma aguda; por exemplo, pode acordar pela manhã já com a perda visual. A perda pode ser setorial, ou seja, atingir apenas uma parte da visão, podendo ou não comprometer sua parte central. É muito comum que o paciente se queixa de perda da metade inferior ou superior do campo de visão, por exemplo.
Essa condição, em boa parte das vezes, não tende a ser progressiva, permanecendo estável depois da perda visual inicial. Mesmo assim, uma pequena parte dos pacientes pode apresentar progressão enquanto persiste o edema do disco óptico. Outra característica desse tipo de NOIA é que ela não causa dor.
Em geral, em seis meses da perda visual, cerca de 30 a 40% dos pacientes conseguem recuperar um pouco da visão de forma espontânea. A recidiva da NOIA não arterítica no olho acometido é incomum; porém, o problema pode afetar o outro olho em outro momento.
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Neuropatia óptica isquêmica anterior arterítica (NOIA arterítica)
Nesse tipo de neuropatia óptica isquêmica, a perda de visão é mais grave e exige um tratamento de urgência. É um quadro mais comum em pessoas com 70 anos ou mais. Ela ocorre quando o suprimento de sangue ao nervo óptico é bloqueado devido a uma inflamação das artérias (arterite), em particular a arterite de células gigantes (também conhecida como ACG). Nesse caso, a inflamação não ocorre no nervo óptico, mas sim nos vasos sanguíneos, que impedem que o sangue chegue ao nervo óptico, levando a uma isquemia. Se não reconhecida e tratada precocemente, pode levar rapidamente ao acometimento do outro olho do paciente. Por isso, diante de qualquer quadro de NOIA, é crucial diferenciar a forma arterítica da não arterítica da doença.
Quais os sintomas da neuropatia óptica isquêmica?
Os principais sintomas da neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica são:
- Perda de visão súbita unilateral e indolor;
- Embaçamento visual percebido ao acordar ou nos primeiros momentos do dia;
- Sensação de visão turva ou embaçada em uma das metades de cima ou de baixo do campo de visão.
A visão no olho afetado pode oscilar desde o normal até a cegueira total. A perda do campo visual costuma ter uma característica setorial que é marcante nesta doença.
No caso da neuropatia óptica isquêmica anterior arterítica, a idade do paciente costuma ser mais avançada. A perda visual em geral é mais severa. Antes da perda visual, o paciente pode apresentar momentos de perda visual temporária e episódios de diplopia (visão dupla). A arterite de células gigantes com frequência leva à inflamação da artéria temporal superficial (que passa na região da têmpora). Por esta razão, pacientes com a NOIA arterítica podem ter dores de cabeça nesta região e incômodo ao pentear o cabelo. Outros sintomas também podem estar presentes, como dor na mastigação, dores musculares generalizadas, mal-estar, perda de peso e febre.
Quais são as causas da neuropatia óptica isquêmica?
No caso da NOIA não arterítica, a causa da doença é a isquemia que ocorre na parte da frente do nervo óptico. Esta isquemia pode ocorrer sob a influência de inúmeros fatores de risco, alguns considerados predisponentes, outros considerados precipitantes:
- Disco óptico pequeno;
- Hipertensão arterial sistêmica;
- Tabagismo;
- Diabetes;
- Aterosclerose;
- Hipotensão noturna (queda da pressão arterial à noite);
- Apneia obstrutiva do sono;
- Uso de alguns medicamentos, como os usados para tratar disfunção erétil e amiodarona;
- Tendência a ter coágulos sanguíneos (coagulopatias);
- Cirurgias prolongadas, com perdas sanguíneas importantes e queda acentuada da pressão arterial.
No caso da NOIA arterítica, é uma doença, causada principalmente pela arterite de células gigantes, que leva à obstrução inflamatória das artérias que nutrem a parte da frente do nervo óptico.
Como é realizado o diagnóstico?
O diagnóstico é realizado clinicamente, através da identificação de características na história clínica e do exame oftalmológico que remetem a uma isquemia da parte da frente do nervo óptico (neuropatia óptica isquêmica anterior) na presença dos fatores de risco já mencionados. A avaliação neuro-oftalmológica é importante porque outras doenças podem imitar a NOIA, como neurites ópticas e oclusões vasculares da retina.
Diante de quadros de NOIA é crucial a diferenciação entre as formas arterítica e não arterítica.
Caso haja suspeita de neuropatia óptica isquêmica arterítica, mais testes são necessários para a confirmação do diagnóstico. Quando a suspeita é forte, recomenda-se a introdução do tratamento mesmo antes da obtenção dos resultados dos exames.
Entre os testes que podem ser solicitados, podemos citar:
- Hemograma e testes inflamatórios sanguíneos;
- Ultrassom da artéria temporal;
- Ressonância magnética de artérias cranianas superficiais;
- Exames oftalmológicos, como retinografia, angiofluoresceinografia ou OCT;
- Biópsia da artéria temporal.
Como é o tratamento da neuropatia óptica isquêmica?
No caso da neuropatia óptica isquêmica não arterítica, não existe um tratamento específico. Muitas formas de tratamento clínico e cirúrgico já foram tentadas, mas sem benefício real. Em casos selecionados, embora controversos, o uso de corticoide já foi tentado com algum sucesso a fim de melhorar o prognóstico natural da doença. É de suma importância a identificação e correção dos inúmeros fatores de risco associados. Também, é crucial sua diferenciação com a forma arterítica da NOIA e com outras doenças do nervo óptico.
A neuropatia óptica isquêmica arterítica, por sua vez, tem o tratamento feito com o uso de corticosteroides, de uso oral ou intravenoso, o mais rápido possível, para evitar a perda de visão do outro olho. O tratamento para o tipo arterítico não restaura a visão, mas ajuda a proteger o olho não afetado e a evitar complicações gerais da arterite de células gigantes (como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral, entre outras).
Neuro-oftalmologista para neuropatia óptica isquêmica
O oftalmologista especializado em neuro-oftalmologia é um profissional adequado para fazer o diagnóstico e tratamento da neuropatia óptica isquêmica, pois ele detém conhecimento específico sobre as doenças oculares que podem ter relação com problemas neurológicos, principalmente aquelas que podem afetar o nervo óptico.
Como muitas doenças podem precisar de tratamento rápido, para evitar perda parcial ou total da visão, contar com um especialista é fundamental para que o tratamento seja mais seguro e eficiente.
Se você tem ou teve neuropatia óptica isquêmica e precisa de um oftalmologista especializado em neuro-oftalmologia, agende uma consulta com o Dr. Roberto Battistella.
Fontes:
